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BU-Leistungspraxisstudie Teil 4: Wie viele BU-Leistungsfälle landen vor Gericht? Und wie wird entschieden?

Lehnt der Versicherer einen BU-Leistungsantrag ab, bleibt für den Versicherten der Weg vor Gericht. Uns hat interessiert, wie oft prozessiert wird und welchen Ausgang die Prozesse nehmen, Wir haben auch dieses Thema im Rahmen unserer BU-Leistungspraxisstudie analysiert: Wie oft sind im Falle von BU-Ablehnungen Gerichtsprozesse die Folge? Wie viele Gerichtsprozesse davon gewinnen die Versicherer und in wie vielen Fällen waren die Leistungsentscheidungen der Versicherer unberechtigt? Welche Quoten können ermittelt werden?

Die Key-facts zur Studie

  • Untersuchte Gesellschaften: AachenMünchener, Ergo, HDI, Nürnberger, Stuttgarter, Swiss Life und Zurich

  • Gesamtbestand von 4,8 Mio. BU-Versicherten (davon 1,4 Mio. BUZ zur Beitragsbefreiung der Hauptversicherung)

  • BU-Leistungsbestand zum Jahresende 2012 von rund 75.000 Fällen

  • Ca. 22.400 BU-Leistungsfall-Neuanmeldungen (das entspricht über 50% des Gesamtmarktes an Leistungsfällen)

  • Stichprobenumfang vor Ort: Über 700 Leistungsfälle, davon 75% Ablehnungen

Ablauf der BU-Leistungsfallentscheidung

Der Versicherer prüft bei Antrag auf Zahlung der BU-Rente ganz genau, ob der Betroffene die Leistungsvoraussetzungen erfüllt. Deutet sich eine Ablehnung an muss der Versicherte Informationen und Unterlagen nachreichen, beispielsweise neue ärztliche Stellungnahmen, um damit eine Überprüfung der Entscheidung in Gang zu bringen. Grundsätzlich sollte der Versicherte natürlich von Anfang an auf vollständige Unterlagen achten, um die Regulierungsdauer beschleunigen zu können. Nicht immer ist Ärzten und Versicherten jedoch schon bei Antragstellung klar, worauf es dem Versicherer bei der Prüfung ankommt.

Kommt es schließlich zu einer Ablehnung, steht dem Antragsteller noch der Klageweg offen. Gerichtsverfahren bedeuten für Betroffene allerdings oft eine enorme Belastung, sie sind gesundheitlich eingeschränkt und stehen häufig auch finanziell unter Druck. Rechtsstreitigkeiten sollten daher möglichst vermieden werden.

Wie oft steht ein Versicherer im Durchschnitt mit seinem Kunden vor Gericht?

Im Rahmen unserer BU-Leistungspraxisstudie haben wir analysiert, in welchem Verhältnis die Gerichtsprozesse zu der Zahl der neuangemeldeten BU-Leistungsanträge stehen. Aufgrund größerer Schwankungen einzelner Jahreswerte bilden wir für die Quoten hier Drei- und Fünfjahresdurchschnitte ab.

Wir unterscheiden in der Grafik zwischen Ablehnungsfällen „mit ‚keine Mitwirkung’ und ‚Kunde zieht Antrag zurück’“ und „ohne ‚keine Mitwirkung’“ und ‚Kunde zieht Antrag zurück’“. Vergleiche Sie dazu: BU-Leistungspraxisstudie Teil 2: Keine Leistung heißt Ablehnung – oder vielleicht doch nicht?

Die Prozessquoten zeigen, dass es nur in Ausnahmefällen zu einem Gerichtsverfahren kommt und eine juristische Auseinandersetzung keinesfalls die Regel ist. Nicht erkennbar ist dabei, wie oft Versicherte möglicherweise den Rechtsweg scheuen und eine Ablehnung einfach hinnehmen.

Wie gehen die Prozesse aus?

Zur Analyse der Prozessausgänge haben wir uns auf das Beobachtungsjahr 2012 konzentriert.

Übersicht der Prozesse der sieben analysierten Gesellschaften:

Abgeschlossene Gerichtsprozesse 2012:
755

davon durch VR gewonnen (auch Prozesskostenhilfe-Ablehnung und Klagerücknahme)    
250

davon Vergleich    
378

davon durch VR verloren (vertragliche Leistung muss erbracht werden)    
127

 

Wir konnten feststellen, dass die Versicherer durchschnittlich im Beobachtungsjahr rund jedes sechste Verfahren verlieren; das ist eine Quote von rund 17 Prozent aller Prozesse.

Insgesamt gehen Gerichte somit nur in wenigen Leistungsfällen von einer unberechtigten
Leistungsentscheidung des Versicherers aus. Eine systematische Vorgehensweise der Versicherer im Sinne von „Leistungsanspruch schnell und oft ablehnen und Klage in Kauf nehmen“ lässt sich daher durch Fakten nicht bestätigen. Die Anzahl der Vergleiche ist zwar recht hoch, doch muss der Versicherer hier auch eine Zahlung leisten – wenn auch nicht die volle Leistung. Die Bewertung von Vergleichen ist schwierig, da diese zu Gunsten oder zu Ungunsten der Versicherten ausgehen können. Insbesondere die erste gerichtliche Instanz strebt Vergleiche an, um die Verfahren vom Tisch zu bekommen. Bei den klaren Entscheidungen der Gerichte gewinnen die Gesellschaften fast doppelt so viele Fälle wie sie verlieren.

Die Gerichte gehen in den meisten Fällen also davon aus, dass die Entscheidung des Versicherers berechtigt war. Dennoch muss man in unklaren Fällen zu einem Prozess raten, da dieser Weg oft der einzige Weg ist, sich gegen eine Ablehnung zu wehren. Die Prozesskosten können dabei ein Hindernis sein. Versicherte können Prozesskostenhilfe bei dem zuständigen Gericht beantragen. Oft wird auch zu dem Abschluss einer Rechtschutzversicherung geraten, um die Rechtsdurchsetzung nicht an den Kosten scheitern zu lassen. Erfreulich ist, dass es zunehmend auch Fachanwälte und Versicherungsberater gibt, die bereit sind, auf Erfolgsbasis tätig zu werden. Dann fallen Kosten nur an, wenn der Prozess durch die Versicherten gewonnen wird.

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